「WelbyマイカルテONC」
医療機関への情報開示に関する同意書

• 第2版 2021年3月12日

株式会社Welby殿

　私は、貴社が提供する「WelbyマイカルテONC」（以下「本サービス」といいます。）に登録するデータを医療機関に開示することについて、主治医等からの説明を受け、以下の「注意事項」を確認しましたので、本サービスの利用規約第8条第1項※に基づき、本同意書をもって情報開示に同意いたします。

＜提供に同意する情報＞
本サービスの利用開始日以降の下記データ
プロフィールに登録した氏名、メールアドレス、電話番号、今日の調子（フェイスマーク、症状、症状メモ（写真は除く））、注意が必要な症状チェック（PRO-CTCAE）、被験者ID（本サービスを使った研究に参加された方のみ）

　なお、情報開示先医療機関については、私が本サービス上で指定した医療機関のみとし、本サービスの退会日、情報開示の撤回依頼日または、本サービスの提供終了日まで継続して提供するものとします。

※Welby マイカルテ ONC 利用規約より抜粋
第 8 条（当社による利用者の個人情報の取扱いについて）
1. 当社は、利用者の健康管理及び診療サポートの目的において、利用者が本規約とは別途の同意を頂いた場合のみ、利用者が同意した当社と契約している医療機関、医療従事者に対して個人データを共有します。

■注意事項

• 利用者が、未成年者の場合、本サービスの一切の利用および開示について、法定代理人（親権者等）の承諾を要するものとします。本サービスの利用規約および本同意書に同意した時点で未成年者であった利用者が、成年に達した後に本サービスを利用した場合、未成年者であった 間の同意を追認したものとみなします。
• 利用者が未成年である場合には、当該利用者の法定代理人（親権者等）は当該利用者を管理・監督するものとし、当該利用者が本サービスを利用して行った一切の行為及びその結果について一切の責任を負うものとします。
• 指定する医療機関への情報開示について、当社へ連絡することでいつでも解除できるものとします。
• 指定する医療機関との情報連携に際し、利用者への利用料は無償とします。
• 本サービスおよび指定する医療機関との情報連携については、日本国内の医療機関のみ利用可能とするものとします。
• 本サービスの日本国外での使用の際は、通信環境や各キャリアのサービスに従うものとします。
• 利用者が指定する医療機関への情報開示は、開示先医療機関の医師、看護師、薬剤師等が閲覧することにより、利用者からの医療スタッフへのコミュニケーションを支援するためのものであり、治療効果を保証するものではありません。
• 利用者と医療機関との間での情報開示に関する一切にトラブルに関し、当社は一切の責任を負わないものとします。
• 当社は、利用者に対して情報連携サービスを提供するにあたり、当社の故意・重過失に基づくものを除き、原因の如何を問わず、一切の賠償責任を負わないものとします。
•   本同意書に記載のない事項については、同意済みの本サービスの利用規約に従うものとします。